La maternidad de los horrores: seis mujeres y más de un centenar de bebés, muertos en Nottingham

LondresMás de una década de negligencias, errores repetidos y advertencias ignoradas han sido denunciados en el devastador informe sobre los servicios de maternidad y neonatología de dos hospitales de Nottingham que se ha hecho público este miércoles. El análisis de 2.511 casos –ocurridos principalmente entre 2012 y 2025, aunque algunos se remontan a 2006– ha permitido al equipo de la investigadora y matrona independiente Donna Ockenden documentar cómo cientos de mujeres fueron sometidas a riesgos evitables y tratadas con una "crueldad y brutalidad" que el informe vincula a una cultura asistencial "tóxica". Se trata de uno de los escándalos más graves de la historia del NHS, que añade así una nueva mancha a un servicio en crisis permanente: carente de personal y de financiación, y con listas de espera desbordadas.

El daño causado por un centro hospitalario de un país del G-7 y la quinta economía del mundo es extraordinario y, al mismo tiempo, increíble. Según las conclusiones presentadas por Ockenden en una comparecencia cargada de dignidad y emoción, ante algunas de las familias que perdieron a los bebés, la revisión ha identificado 62 muertes neonatales potencialmente evitables, 93 fetos nacidos muertos que podrían haberse prevenido, 105 lesiones cerebrales en bebés y seis muertes maternas igualmente evitables. "Una atención diferente habría podido cambiar el resultado", ha dicho Ockenden. Además, se han detectado 116 casos de lesiones potencialmente evitables en las madres, una cifra que no equivale necesariamente a 116 mujeres afectadas, ya que una misma paciente puede haber sufrido varias complicaciones. En total, más de 500 bebés y madres murieron o quedaron afectados.

Las advertencias de las madres fueron ignoradas, y mujeres con dolores intensos fueron desatendidas cuando acudían a los hospitales pidiendo ayuda. La investigación independiente se puso en marcha en 2022, después de una larga campaña de tres familias que habían perdido a sus hijos a mediados de la década pasada. La responsable de la revisión ha sido especialmente contundente a la hora de describir la cultura institucional detectada. El informe habla de un entorno donde "las preocupaciones eran silenciadas, los incidentes se rebajaban de categoría y las voces de las mujeres, especialmente las más vulnerables [mujeres negras, jóvenes o que no hablaban un inglés fluido], eran sistemáticamente ignoradas".

Igualmente, muchas madres fueron "coaccionadas" para quedarse en casa durante demasiado tiempo a pesar de estar de parto, en medio de una "cultura marcada por el acoso, la manipulación psicológica y la culpabilización de las víctimas". Las mujeres que alertaban de una disminución de los movimientos fetales o de problemas en el crecimiento del bebé eran a menudo calificadas de "ansiosas" o se les decía que "imaginaban los problemas".

Durante la presentación del informe, Ockenden ha calificado las conclusiones de profundamente alarmantes. "Es un informe que las familias de Nottingham no deberían haber necesitado nunca", ha afirmado. Según la investigadora, los mismos patrones de negligencia se repiten durante más de una década, lo que indica "un fallo a la hora de escuchar, un fallo a la hora de investigar y un fallo a la hora de aprender". Todo esto ha sido posible durante tanto tiempo porque el personal "tenía miedo de alzar la voz", y se permitió que un pequeño grupo de directivos "contaminara" la unidad de maternidad del Hospital Universitario Nottingham University Hospitals NHS Trust (NUH).

Uno de los conceptos centrales del informe es el de la "normalización de la desviación", expresión utilizada por los investigadores para describir una situación en la que prácticas claramente inadecuadas acaban siendo habituales. Según Ockenden, había una obsesión por alcanzar partos vaginales considerados "normales", incluso cuando había indicaciones médicas que recomendaban intervenciones más rápidas, como cesáreas de emergencia.

Plantillas insuficientes, recursos limitados

Aun así, y quizás es otro de los aspectos más preocupantes porque sugiere el fallo sistémico, Ockenden ha evitado responsabilizar exclusivamente al personal asistencial. Y ha destacado que muchos profesionales trabajaban bajo una presión enorme, con plantillas insuficientes y recursos limitados. "Este es un informe sobre un sistema que fracasó. Y cuando los sistemas fracasan, el coste se mide en vidas, en futuros truncados y en familias devastadas".

En este punto ha introducido el concepto de "daño evitable", que implica "una crueldad particular". "No es solo la pérdida de una vida, que ya es bastante devastadora, sino también la pérdida de todo aquello que habría venido después", ha dicho. Y Ockenden ha evocado "el primer día de escuela que nunca llegará, las discusiones adolescentes que no se producirán, las graduaciones, las bodas e incluso los nietos que nunca existirán".

La revisión también señala la responsabilidad de los organismos reguladores médicos y de enfermería. Según las familias, durante años se encontraron ante "una puerta cerrada y un muro de ladrillos" cuando intentaban denunciar posibles negligencias. Entre los aspectos más impactantes del informe se encuentran los relativos a la atención post mortem. La revisión documenta 18 casos graves de deficiencias, algunos de los cuales comportaron una grave pérdida de dignidad para los difuntos y un enorme sufrimiento para las familias.

En un caso ocurrido en 2016, un bebé fallecido fue colocado en un espacio de depósito mortuorio ya ocupado por un adulto desconocido. La familia no ha sido informada del incidente hasta este mismo año. En otro caso, en 2019, los restos de un bebé muy prematuro fueron eliminados accidentalmente como residuo clínico, a pesar de los deseos expresos de los padres de darle una sepultura adecuada.

Las conclusiones llegan en un momento de preocupación creciente sobre la salud materna en el conjunto de Inglaterra. Ockenden recordó que el compromiso asumido en 2015 de reducir a la mitad las muertes maternas y las muertes de fetos antes de 2030 está lejos de cumplirse. Las muertes maternas se encuentran actualmente en el nivel más alto de los últimos veinte años, mientras que las mujeres negras y las que viven en zonas más desfavorecidas continúan presentando tasas de mortalidad muy superiores a la media nacional.

Para Ockenden, las tragedias de Nottingham no pueden considerarse un episodio aislado. Son, ha advertido, la expresión más extrema de problemas estructurales presentes en otras partes del sistema sanitario británico. "Una atención obstétrica segura y equitativa no es un lujo. Es una obligación fundamental de un servicio sanitario civilizado", ha concluido.