Christian Dürsteler: "Hay muertes por fentanilo, pero quedan enmascaradas o no se registran"

BarcelonaCuando entras en la unidad de dolor del Hospital Clínic, que dirige Christian Dürsteler (Madrid, 1971), no tienes la impresión de estar en un hospital, o al menos no a los que estamos acostumbrados a ver. Las paredes muestran fotografías del mar o del cielo y la luz es cálida. Es lo que se conoce como neuroarquitectura y se diseñó para transmitir bienestar a las personas que llegan a esta unidad, la mayor de Catalunya para tratar el dolor. Una patología que afecta a entre el 20 y el 30% de la población.

¿Se puede medir el dolor?

— No tenemos un marcador biológico, nunca se ha medido y hasta el siglo XX era un tema bastante desconocido. A los bebés prematuros, de hecho, se los operaba sin anestesia o se les pinchaban vías sin ningún analgésico porque se consideraba que, como el sistema nervioso era inmaduro, no sufrían dolor. Y en realidad cuando hablamos de dolor hablamos de neurociencia, hablamos del cerebro, que es lo que menos se conoce en medicina. Lo que está claro es que el dolor tiene que dejar huella en la memoria.

¿Qué significa?

— El mamífero tiene que recordarlo. Un niño pequeño que ve por primera vez una llama quiere tocarla, pero cuando se ha quemado, ya no lo hará más. Esto lo vehicula el sistema límbico, que conecta con las emociones, por eso es subjetivo. Dos personas con la misma lesión pueden considerar que el dolor es de 3 sobre 10 o de 7 sobre 10.

¿Cómo se ha tratado tradicionalmente?

— Con remedios caseros. A partir de los años 50 es cuando nos acostumbramos a los antiinflamatorios. Y hoy lo hacemos con derivados de la aspirina, los opiáceos, y algún fármaco como el paracetamol. Tratamos el dolor al igual que hace 100 años.

¿Y esto no debe preocuparnos?

— Es una mala noticia, no hemos tenido el desarrollo farmacológico que han tenido otras disciplinas. Las compañías farmacéuticas no invierten demasiado en desarrollar nuevas moléculas, no lo necesitan porque tienen las antiguas.

¿Puedes poner un ejemplo?

— En los años 2000 cogieron una molécula, el fentanilo, y la pusieron en un parche. Es una molécula de los años 60, sin patente, por lo que vale céntimos. Y se realizó una campaña muy agresiva de promoción de este tipo de tratamiento para personas con dolor no oncológico. La pusieron a un precio exorbitante. Y ahora llevamos 20 años dando fentanilo a personas con artrosis o dolor de espalda. La empresa que lo comercializó sacaba en 2004 unos beneficios de 2.000 millones de dólares anuales. Si tratas a pacientes con fármacos que no te han costado casi nada y los vendes a precio de oro, ¿por qué desarrollar nuevas moléculas?

De modo que, hoy, ¿qué estamos prescribiendo?

— Morfina, oxicodona, pero lo que más se utiliza es el fentanilo.

¿Ves efectos extraños?

— Todos los días. Efectos secundarios graves, sobre todo cognitivos en personas mayores. Olvidos frecuentes, demencia incipiente que se acelera, caídas.

¿Y se puede vincular a la medicación?

— Absolutamente. Y vemos la tolerancia a los opioides. Su cuerpo se acostumbra al fármaco y necesita cada vez dosis más fuertes.

¿No se sabían hace 20 años los efectos que podía generar?

— No, yo estaba empezando, existía una presión brutal de la industria, que todavía existe. Pero han logrado una penetración generalizada de los opioides con el dolor no-oncológico. El 80% de la población con dolor crónico en algún momento ha sido tratada con fuertes opioides. Esto debería preocuparnos mucho. Y tenemos datos también de receta de opioides de médicos de familia.

¿Y qué indican?

— Un 12% de los pacientes llevaban un tratamiento que solo debe prescribirse a alguien con cáncer y que tiene picos de dolor fuerte. Es lo que llamamos fentanilo de absorción rápida. Y lo llevaba un 12%. Es demencial.

¿Quién tiene la culpa?

— Todos. No es culpa solo de la industria. Los médicos nos hemos creído que debíamos tratar a los pacientes así, los pacientes también nos lo han pedido. La sociedad a veces no entiende el dolor como algo inherente al envejecimiento.

¿Y cómo tratar el dolor si no es con opioides?

— Este es el problema que hemos visto en Estados Unidos. La adicción a los analgésicos se trató como una pandemia, y se sacaron unas guías muy restrictivas, por lo que de la noche a la mañana los médicos dejaron de dar opioides a los pacientes. Los dejaron sin la medicación y sin alternativa. De modo que algunos desarrollaron abstinencia, otros acudieron al mercado negro e incluso hubo personas que se suicidaron.

¿Y cómo hay que acerlo?

— Con programas de atención integrada al paciente con dolor crónico. Hablar con los pacientes, educación terapéutica, grupos de apoyo psicológico, técnicas de relajación, ejercicio físico dirigido. Esto lo estamos haciendo aquí, que es la mayor unidad de dolor de Catalunya. Hay unidades divididas por niveles, porque evidentemente las técnicas son distintas si hablamos de dolor oncológico.

Aquí seguimos dando fentanilo.

— Sí, pero no tenemos el problema de Estados Unidos, donde existe un problema de adicción y de las personas que consiguen fentanilo sin prescripción médica. Aquí el fentanilo no se receta fuera de los centros. No tenemos una epidemia de muertes evidente, aunque muertes seguro que hay, pero quedan enmascaradas o no se registran. Lo que existe es una epidemia de la hiperprescripción, que seguro tiene un impacto sobre la sociedad que todavía no está cuantificado.

¿En forma de qué?

— De trastorno cognitivo, trastorno hormonal que da hipogonadismo, alteración intestinal grave, problemas respiratorios. Y aquí sí que los hemos descrito, porque vimos durante el covid que la gente que llevaba opioides y terminaba en una UCI tenía una evolución mucho peor.

Has dicho que hay muertes que no se registran.

— Porque no es obligatorio, no es una muerte que pueda declararse como la tuberculosis. Y seguramente no llega al diagnóstico. Si un paciente respiratorio crónico grave aparece muerto una mañana en cama, seguramente no se asociará la muerte a una dosis de rescate de fentanilo la noche anterior.

¿Y si tomáramos la decisión que se tomó en Estados Unidos?

— Nos encontraríamos con un problema muy grave. Seguro.

¿Se está pensando cómo reducir esta dependencia del fentanilo?

— Se está realizando una campaña muy intensa desde el departamento de Salud. Hemos trabajado con ellos con trabajos de recopilación de datos, que han servido para ver, por ejemplo, cómo de 2013 a 2017 ha aumentado el uso del fentanilo, y también de otras moléculas. El tapentadol –un analgésico opioide– aumentó en 5 años un 300%. Es un fármaco que no ha demostrado ser mejor que cualquier otro opioide y que la presión farmacéutica ha hecho que pase de costarnos medio millón de euros en el 2013 a más de dos millones en el 2017. Y lo pagamos entre todos a través del CatSalut.

¿"Presión farmacéutica" qué significa?

— La industria quiere, en primer lugar, generar la necesidad, después crear la evidencia o fabricarla y entonces poner los medios para que los médicos lo prescriban. Y los medios son una presión comercial muy importante. En ese país el médico tiene un sueldo muy bajo comparado con otros países europeos. Y las farmacéuticas ofrecen pagar congresos, una jornada, un libro y cosas así. Lo hemos hecho prácticamente todos, y es un conflicto de intereses del que después no puedes librarte.

¿Me estás diciendo que detrás de esto hay dinero?

— La historia del dolor y de la industria farmacéutica en el dolor es una historia de codicia.

¿Y ahora cómo estamos?

— Existe una política muy importante de ir retirando estas medicaciones. Quiero creer que hemos pasado la era de los opioides en dolor. Quiero creerlo, pero no las tengo todas. Pasarán décadas hasta que podamos bajar estas prescripciones tan salvajes, sobre todo porque no tenemos otra solución para el dolor. No podemos curarlo. Espero que salgan nuevas dianas terapéuticas y nuevos tratamientos, pero por el momento no lo curamos, el dolor.

¿Se está estudiando?

— Sí, pero cuesta mucho porque es el sistema nervioso central. Hasta la segunda mitad del siglo XX se estudió la enfermedad cardiovascular porque lo que mataba era el infarto. Luego se pasó al cáncer, donde ha habido un brutal avance. Y ahora estamos en la era del cerebro, y está empezando la inversión seria en enfermedades como el Alzheimer. El dolor va en ese paquete, pero le queda un recorrido de muchas décadas.

¿Qué porcentaje de la población tiene dolor?

— Entre el 20 y 30%. Es altísimo, es el problema de salud más frecuente en la sociedad occidental. Es más frecuente que todo el cáncer, toda la enfermedad cardiovascular y toda la diabetes juntos.

Y, por tanto, tiene derivadas económicas, ¿no?

— El impacto es monstruoso. Solo el dolor lumbar genera 1.200 años vividos con discapacidad por cada 100.000 habitantes en España. Y somos el país de Europa con el dato más bajo. Se cree que el dolor, todo el dolor, nos cuesta el 2,2% del PIB anual, de la riqueza que levanta el país. Es mucho.

¿Por qué tenemos menos dolor?

— Siempre se decía que era la dieta. Ahora hay investigaciones que dicen que es la situación geográfica, el paralelo 40 (Barcelona está en el 41). Si tú sigues el paralelo, que pasa por Cerdeña, alguna isla griega, alguna isla de Japón, es donde vive la gente más longeva del mundo. Y en el hemisferio sur, el paralelo 40 sur, ocurre exactamente igual.

¿Qué nos hace bien a todos contra el dolor?

— El contacto social. El dolor tiende a aislar mucho a la persona. Porque ver sufrir al otro te hace sufrir a ti, y te aparta. Y el contacto social es bueno para el dolor. Mucho.

¿Cuál es el perfil más habitual que trata?

— Suele ser una mujer de alrededor de 70 años, entre 65-75, con un nivel socioeconómico muy bajo. La mujer sufre más dolor que el hombre. Y la mujer con bajo nivel socioeconómico sufre más que la mujer con una situación social y económica más privilegiada.

¿Existe alguna explicación de por qué afecta más a las mujeres?

— No está claro. Puede ser un tema hormonal y puede ser también un tema neurobiológico. Es decir, la mujer tiene un umbral de percepción del dolor distinto. Creemos que es por un mecanismo de protección, porque la naturaleza protege a la hembra más que al hombre. Pero no está claro.