¿De qué medicamentos estamos abusando?

BarcelonaCuanto más envejecemos, más nos medicamos: las personas mayores acumulan más enfermedades, causa principal de la polimedicación. Fácilmente toman cinco o más medicamentos al día. Se calcula que alrededor de un 30% de la población de más de 64 años está polimedicada. Y una de cada cinco prescripciones hechas a pacientes mayores es inadecuada. Pero en realidad la sobremedicación se puede encontrar en cualquier franja de edad. Tanto puede ser un paciente mayor que consume más de 10 fármacos diarios como uno de joven que toma tres medicamentos pero uno de ellos no está indicado.

“Somos una sociedad que no tolera estar mal, no estar al 100%, y la solución más rápida es la medicación”, apunta Meritxell Sánchez-Amat, médico de familia y presidenta de la FoCAP. “La persona entra a la consulta esperando que le des algo, y lo más fácil es cumplir esta expectativa. Si la gente, cuando tiene bronquitis, piensa que necesita antibiótico, a veces es duro decir que no”. Pero la polimedicació no es solo un problema de gasto económico, también lo es de salud, porque los fármacos tienen efectos adversos e interaccionan entre ellos. No solo entre ellos, sino también entre un medicamento y una enfermedad: “Se están dando más medicamentos de los que tocan. En muchos casos no hay una causa clara que justifique su uso y no hay medicamento que no tenga efectos adversos. Hay pacientes que seguro que se encontrarían mejor si les retiráramos medicación”, asegura Ferran Bejarano, farmacólogo de atención primaria del ICS e investigador del IDIAP - Jordi Gol.

Hace años que en las consultas de atención primaria se habla de desprescripción –recetar menos medicamentos, sobre todo a la gente mayor, y abordar el malestar sin fármacos– y, a pesar del freno que ha supuesto la pandemia, es una prioridad. “En la facultad se nos enseña a diagnosticar y a tratar, pero pocas veces se habla de replantear tratamientos o priorizar unos tratamientos por encima de los otros cuando se tienen varias enfermedades”, argumenta Sánchez-Amat. De hecho, los esfuerzos de desprescripción han dado frutos, y en los últimos años se observa una ligera reducción en la tasa de consumo por persona en los grupos de población más grande, a pesar de que las cifras de polimedicación continúan siendo elevadas y la pandemia ha supuesto un repunte y no ha ayudado, precisamente, a la desprescripción. “Ha dificultado el seguimiento a los pacientes y no se han hecho analíticas o pruebas. Y si no sé como está el paciente, ¿qué hago? Pues mantengo los tratamientos”, explica Bejarano.

Los esfuerzos de desprescripción de fármacos se centran, sobre todo, en tres grupos de medicamentos de los cuales, según los expertos, estamos abusando: las benzodiazepinas, que son un tipo de ansiolítico, el omeprazol –el segundo medicamento más consumido y erróneamente identificado como protector gástrico– y los antibióticos. Pero según Bejarano, en todos los grupos de medicamentos se encontrarían pacientes que los podrían dejar de tomar. “Hay margen de mejora. Hay tendencia a polimedicar porque tratamos enfermedades y no al paciente en su conjunto. Añadir fármacos no cuesta nada, en cambio retirar cuesta más. Y al paciente, también”, apunta Ester Amado, responsable del área de apoyo al medicamento y servicio de farmacia de la atención primaria de Barcelona del Instituto Catalán de la Salud (ICS ). Los farmacólogos trabajan con los médicos de atención primaria en la revisión de los tratamientos, sobre todo de gente mayor, para adecuarlos al paciente y ayudar a la retirada de algunos medicamentos. Se recomienda revisar la medicación del paciente crónico como mínimo una vez al año.

Cambio generacional

El médico de familia es quien tiene una visión más global del paciente y quien, a priori, tiene más fácil la tarea de desprescribir. La longitudinalidad de la atención primaria y el vínculo con el paciente es lo que permite coordinar y revisar la medicación. “Es el médico de familia quien tiene que hacer de filtro y coordinar la medicación porque es quien conoce al paciente y puede valorar si es capaz de gestionar y tomar tantos medicamentos. No todo el mundo es capaz de gestionar diez medicamentos diarios”, apunta Sánchez-Amat. Carles Llor, médico de familia e investigador del IDIAP - Jordi Gol, opina que un profesional sanitario no tiene que tener miedo de desprescribir un medicamento recetado por otro colega si considera que no está indicado. Los sanitarios también han percibido un cambio generacional: “Los pacientes más jóvenes te dicen: «Si puedo pasar sin medicación, mejor»", dice Llor.

El paracetamol –el analgésico más popular, que ha ganado posiciones debido a las políticas que se han hecho para reducir el consumo de antiinflamatorios –, el omeprazol y la simvastatina –fármaco para hacer bajar el colesterol– son los tres medicamentos más dispensados en las oficinas de farmacia. El lorazepam, un conocido ansiolítico, no aparece hasta la octava posición. Pero si agrupamos los fármacos según su indicación, encontramos que los ansiolíticos suben hasta el tercer lugar y los hipertensivos al segundo, puesto que a partir de los 50 años la prevalencia de la hipertensión aumenta. “Pero puede ser que estemos sobreprescribiendo antihipertensivos porque los objetivos de control son demasiado exigentes, y habría que replantearlo”, apunta Sánchez-Amat. Las estatinas –fármacos para el colesterol– también son de uso habitual y a menudo no tiene sentido darlas, por ejemplo a personas de 85 años, cuando el beneficio se obtendrá de aquí a diez o quince años y, en cambio, tiene efectos adversos. El objetivo es “dejar solo aquellos fármacos que la persona necesita para tratar aquello que es importante, no todo”, concluye Ester Amado. Es decir, menos medicamentos, mejor medicina.

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Tres fármacos con usos inadecuados

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Carles Llor es contundente cuando se le pregunta si estamos abusando de los antibióticos: “Claramente. Estamos muy lejos de los países del norte de Europa, donde se hace un uso más racional. Holanda es el país que menos antibióticos prescribe y nosotros los estamos prescribiendo dos veces y medio más”. Grecia lidera el ranking y los prescribe cinco veces más. Se está abusando, por ejemplo, de la amoxicilina - ácido clavulánico, el popular Augmentine, para tratar infecciones respiratorias. Está indicado para tratar neumonías y MPOC. “Pero aquí se está dando a pacientes con bronquitis, sinusitis, otitis mediana aguda y faringitis cuando no es un tratamiento de primera elección –argumenta–. No hace falta: con analgésico y antiinflamatorio sería suficiente”. Un dato lo ejemplifica: la bronquitis aguda tiene una causa viral en el 95% de los casos y, en cambio, se receta antibiótico en un 60% de los casos. Y una faringitis, cuando tiene una causa bacteriana, se puede tratar con un antibiótico de espectro reducido, como por ejemplo la penicilina V. Según la buena praxis, primero se tiene que ver si el antibiótico está indicado y, si es así, se tiene que dar siempre el del espectro más reducido para tratar aquella infección.

Las consecuencias del abuso de antibióticos es que se causan resistencias antibacterianas. “Es el problema más urgente que tenemos, las resistencias a los antibióticos son más altas en los países del sur de Europa por este abuso que estamos haciendo”. Otro ejemplo son las infecciones urinarias. La mayoría son bacterianas y, por lo tanto, el antibiótico está bien indicado. “Pero como en las infecciones respiratorias, se dan antibióticos que son de amplio espectro, que quiere decir que son más potentes y matan todo lo que encuentran por delante, y esto causa más resistencias”. Unas 33.000 personas mueren cada año en Europa por infecciones multiresistentes, como sepsis o neumonías resistentes. “Y se cree que en 2050 habrá más muertos por infecciones multiresistentes que por cáncer”, dice Llor.

Efectos secundarios: Los más leves son los que afectan el tracto intestinal, pero también puede provocar infecciones fúngicas o toxicidad hepática, además de resistencias bacterianas.

España es uno de los países europeos donde el consumo de benzodiazepinas –un tipo de ansiolítico– es más elevado, como Francia y Portugal y al contrario que en Reino Unido y Alemania. “Tenemos un problema de salud pública con las benzodiazepinas”, dice Ferran Bejarano. Las benzodiazepinas se recetan, sobre todo, para el tratamiento a corto plazo del insomnio y la ansiedad, y se aconseja que la duración del tratamiento no supere las cuatro semanas. “A pesar de estas recomendaciones, el uso de estos fármacos de forma prolongada es más una norma que una excepción”. Además, generan dependencia y tolerancia: para hacer el mismo efecto necesitas más dosis, y si lo retiras de golpe hace efecto rebote. Y el síndrome de abstinencia coincide con los síntomas por los que se toma. La retirada se tiene que hacer progresivamente, y antes de prescribirlo hay que explicarle al paciente qué puede esperar de esta medicación y qué efectos secundarios tiene. El médico de familia es el principal prescriptor de benzodiazepinas y el principal responsable del manejo de su retirada, si así lo considera.

Medicalizar la vida cotidiana

Para Meritxell Sánchez-Amat, los ansiolíticos son un ejemplo claro de como “la falta de tiempo puede hacer que acabes haciendo una prescripción no necesaria”. Se podría sustituir, en muchos casos, por una intervención no farmacológica: “Si es un malestar emocional, se tiene que dar espacio al paciente para hablar y hacer seguimiento”. Pero hacer un tratamiento con medidas no farmacológicas requiere tiempo y, en la consulta, los médicos no lo tienen. Sánchez-Amat explica que mucha gente mayor toma ansiolíticos por el insomnio. “Te dicen que se van a dormir a las 22 h y se despiertan a las 4 h, pero es que a los 80 años el cuerpo no necesita más horas de sueño, y cuando exploras los hábitos de la persona y ajustas las expectativas a la realidad, muchas veces no hay que llegar al ansiolítico”. El perfil de consumidor crónico de ansiolíticos es el de una mujer de edad avanzada y de entorno urbano. Y a menudo también se dan medicamentos por situaciones que no son enfermedades sino malestar.

El departamento de Salud no ha detectado, por ahora, un incremento significativo en el consumo de ansiolíticos derivado de la pandemia: “Lo tenemos en el radar porque nos preocupa mucho, pero la oleada de salud mental no se ha traducido todavía en incrementos muy grandes en el consumo de medicaciones psiquiátricas y benzodiazepinas [ansiolíticos]”, dice Cari Pontes, gerente de la división del medicamento del Servei Català de la Salut. Ester Amado opina que hacen falta campañas de salud pública para reducir el consumo de ansiolíticos. “Actuar solo sobre los médicos no es suficiente porque es un problema de salud pública”, sostiene.

Efectos secundarios: El consumo prolongado se ha relacionado en varios estudios clínicos con un incremento del riesgo de caídas y fracturas, deterioro cognitivo y de la memoria, demencia y aumento del riesgo de mortalidad global.

El omeprazol –un inhibidor de la bomba de protones– es uno de los fármacos de los que se está abusando y se hace un mal uso, puesto que se está recetando a personas sin patología gástrica. Se calcula que alrededor de 3/4 partes de las personas que lo consumen no cumplen los criterios de prescripción, ya sea porque no lo tendrían que tomar o porque lo usan durante periodos de tiempos más largos de los que haría falta. “Se está haciendo desprescripción en pacientes que lo toman durante periodos superiores a seis meses, cuando ya se ha convertido en una medicación crónica”, dice Ester Amado. Es el segundo medicamento más consumido en Catalunya y está erróneamente identificado como protector gástrico, cosa que ha hecho que su uso se haya popularizado. “Cuando empecé a ejercer había la idea que si tomabas más de tres o cuatro medicamentos ya tenías que proteger el estómago con omeprazol, pero de medicamentos que necesiten omeprazol no hay tantos: antiinflamatorios, Adiro y algunos medicamentos muy concretos”, explica Meritxell Sánchez-Amat. “No está demostrado que reduzca las molestias de otros fármacos y es una de las principales indicaciones para las que se usa, para pacientes en edad avanzada polimedicados. Pero no son los únicos que hacen un uso erróneo, te lo puedes encontrar en cualquier franja de edad”, añade Ferran Bejarano. Y una vez se crea la inercia de tomarlo, cuesta mucho retirarlo. “Además, es un medicamento que, si lo retiras de golpe, hace un efecto rebote y provoca acidez, y el paciente piensa que lo necesita”. Se posicionó como fármaco muy seguro, sin efectos adversos, “pero esta seguridad que se le suponía, con el tiempo se ha visto que no existe”, explica Bejarano.

Efectos secundarios: Si se toma durante mucho tiempo, se relaciona con déficit de vitamina B12 y anemia. También se relaciona con fracturas de fémur. Riesgo de neumonías, de problemas digestivos y de problemas con los riñones.