Tumbados boca abajo: la posición que ayuda a los pacientes graves de covid

BarcelonaLa imagen se ha repetido en los hospitales a lo largo de la pandemia. Los enfermos de covid-19 que ingresan en las UCI con insuficiencias respiratorias y se tienen que intubar se colocan, la gran mayoría, boca abajo. Es una posición, también llamada decúbito prono o ventral, que favorece la oxigenación y mejora el pronóstico. Ahora, un nuevo estudio demuestra que esta posición también es efectiva para los pacientes de covid que llegan a los hospitales con síntomas graves, pero a los que todavía no hay que intubar. Esta conclusión sale de una investigación internacional en la que han participado investigadores de 42 centros, entre los cuales el Hospital Vall d'Hebron y el Hospital del Mar de Barcelona, y que se ha publicado en la revista The Lancet Respiratory Medicine. 

El estudio, coordinado por el Hospital Universitario de Tours, en Francia, es la primera investigación amplia que analiza los beneficios de un cambio de posición en pacientes despiertos y que no necesitan respiradero –es decir, que respiran espontáneamente por sí mismos– como parte del tratamiento del covid: "Era una técnica que ya se aplicaba en los hospitales porque se sabía que había un beneficio fisiológico", pero no se sabía si esta mejora en la oxigenación de los pacientes acababa reduciendo también consecuencias graves como "la necesidad de intubación o la mortalidad", expone el doctor Oriol Roca, coordinador médico de la UCI de la Hospital Universitari Vall de'Hebron e investigador del estudio.

Los resultados demuestran que colocar al enfermo boca abajo reduce el riesgo de intubación y de mortalidad en pacientes graves y tratados con oxigenoterapia de alto flujo (una terapia que se utiliza para evitar problemas respiratorios agudos, pero que no implica que estén conectados a un respiradero). "Cuando el pulmón está boca abajo trabaja de una manera más eficiente; es decir, se hincha de manera más homogénea y, por lo tanto, todo el pulmón está sometido a menos estrés mecánico y hay menos riesgo de que se agrave la lesión ya existente y causada por el covid", detalla el doctor Roca. Además, "contrariamente a lo que se podría pensar", el esfuerzo que tiene que hacer el enfermo para respirar es menor cuando está boca abajo y el oxígeno llega a la sangre con más facilidad.

Un millar de participantes

En el ensayo clínico participaron 1.126 pacientes adultos ingresados entre abril de 2020 y enero de 2021. La mitad de los pacientes formaron parte del grupo de control y se los trató con el protocolo habitual, mientras que a la otra mitad se los colocó boca abajo durante al menos una hora al día, en un mínimo de cinco sesiones y con una media de cinco horas diarias. Los resultados revelaron que en el grupo control el 46% de los pacientes necesitaron intubación o acabaron muriendo hasta 28 días después de participar en el estudio. Una cifra que el grupo experimental (que incluye a los pacientes que se colocaron en esta posición) se reducía hasta el 40%. También mejoraron todos los indicadores de respiración durante la primera sesión.

Pero esta cifra es una media; el estudio reveló que cuanto más tiempo estén en esta posición, mejor. Se detectó que solo el 17% de los que estuvieron boca abajo al menos ocho horas diarias acabaron en intubación o muerte, mientras que el porcentaje fue de un 48% entre los que estuvieron así menos de este tiempo, una cifra muy parecida a la del grupo control que no se cambiaba de posición. En este sentido, los autores apuntan a una posible relación entre la cantidad de horas en posición boca abajo y una mejora en el pronóstico. "Observamos que tener a los enfermos tantas horas como sea posible en esta posición puede ser un punto de inflexión en las mejoras. Para los pacientes que están menos de ocho horas es de un 48%, como si prácticamente no tuviera efecto el tratamiento. Son hipótesis que tienen que ser controladas en futuros estudios", apunta Roca.

"Vimos que los pacientes que estaban boca abajo evolucionaban mal de manera menos frecuente, y necesitaban también de manera menos frecuente ser intubados y ser conectados a ventilación mecánica o un respiradero", explica Roca. Y añade: "Si comparas a los dos grupos, hay una reducción absoluta del riesgo del 6%, es decir, que por cada quince pacientes tratados te ahorras un respiradero, una intubación. Esto es lo que mide qué impacto realmente tiene el tratamiento, y estos quince pacientes son un número muy bajo por el beneficio que se obtiene en un contexto de pandemia en el que puede haber escasez de respiraderos".

Generalizar el tratamiento

El estudio concluye que colocar a los enfermos boca abajo es una técnica "segura y muy sencilla" de aplicar, que no implica ningún coste económico para los hospitales ni tiene efectos secundarios. Por eso los investigadores piden un cambio en los protocolos para incluir este tratamiento como parte de la rutina médica para los pacientes con covid-19 con insuficiencia respiratoria aguda que necesiten oxigenoterapia de alto flujo. "El estudio tiene que servir para generalizar un tratamiento que es totalmente no invasivo y que no tiene ningún coste, con un beneficio potencial muy grande en pacientes con insuficiencia respiratoria grave por covid-19 y que no están intubados", expone el doctor Roca.

La investigación, además, abre nuevas líneas de investigación que, según Roca, tienen que poder perfilar el tratamiento y definir a qué enfermos se puede aplicar: "Tendremos que ver cómo podemos mejorar este tratamiento, sobre todo en cuanto a las horas de cumplimiento. Es decir, si hay sistemas externos que puedan ayudar al enfermo a estar más horas en decúbito pron o no y ver si hay subgrupos de enfermos que se benefician más que otros".