El sistema sanitario, en la encrucijada
En el año del aniversario de la ley general sanitaria, que es la ley de la universalización, la de Ernest Lluch, y quizá precisamente porque ya hace cuarenta años, el sistema sanitario público se mueve entre reconocimientos de excelencia y convulsiones de incertidumbre alrededor de su futuro. Huelgas de médicos y de enfermeras, quejas por las largas listas de espera, el crecimiento del seguro privado y un compromiso profesional menguante de la gente joven y de viejos profesionales ya quemados conviven con un sistema público que muestra éxitos en investigación biomédica y en tratamientos complejos que son la envidia de muchos sistemas occidentales. ¿Qué está pasando, pues, en nuestro sistema de salud?Vamos paso a paso. Centrémonos ahora solo en las disfunciones. Algunas todavía son resultado de la confusión existente entre la asistencia sanitaria universal para el ciudadano y la prestación de la seguridad social para los cotizantes. Una confusión visible en el rol que se asigna a los médicos de primaria con las bajas laborales –una antigualla de cuando se gestionaba la baja empresarial desde la Seguridad Social–, en el papel de la prescripción farmacéutica para pensionistas –heredera de cuando se compensaba la pensión con el medicamento gratuito– y en la misma propiedad de los edificios –que los sindicatos y patronales reivindican como suyos porque se pagaron con cotizaciones, un hecho que todavía les da un lugar en órganos de gobierno como el Institut Català de la Salut–. Pero la confusión también se ve en el papel de las empresas colaboradoras que ofrecían sanidad a sus empleados a cambio de una reducción de cuotas, o en las pólizas sustitutivas de cobertura sanitaria de algunas mutualidades profesionales –como Muface para los funcionarios–. Todo un mundo legal que debería cerrarse definitivamente y que no se corresponde con la realidad de hoy.Sobrevuela, asimismo, la cuestión de si sobran o faltan médicos en el sistema. Hemos pasado del reconocimiento de los MESTO –que entraron al sistema por la puerta de atrás sin el examen MIR–, a los hasta hace poco numerus clausus muy estrictos de las universidades públicas, ádhuc la proliferación actual de facultades de medicina en las universidades privadas, haciendo uso de buena parte de su dispositivo asistencial. De momento tenemos médicos de todas las nacionalidades y sin una previsión clara de lo que el cambio demográfico que vivimos impondrá sobre el futuro de la profesión.
En el escenario político, la sanidad se ha convertido en una apuesta ideológica. Se han adoptado experiencias dispares, que van desde una fuerte presencia del sector privado con ánimo de lucro e impersonal –fondos de inversión y accionistas anónimos– hasta la vanagloria pretendida del estilo más funcionarial del siglo pasado por parte del gobierno español actual. En cualquier caso, y a la vista de las cargas asistenciales asumidas, se detecta una baja productividad aparente, y a pesar de la factura creciente del gasto público se mantienen listas de espera elevadas y expectativas poco reales sobre el papel de la medicina actual. Una situación que, como señalaba recientemente The Economist, se ha enquistado en la mayoría de los sistemas sanitarios. Los profesionales que entran al sistema ya no consideran que "ponerle muchas horas" –haciendo privada, mutuas o lo que haga falta– sea la manera de conseguir la compensación que no les da el sueldo estatutario: prefieren trabajar menos y reivindicar aumentos salariales. La feminización de la profesión también tiene su influencia en la disponibilidad horaria. Como sector de negocio, las aseguradoras aguantan bien por la vía de la atención primera y las pruebas diagnósticas, pagando poco a los médicos, que juegan el juego de los volantes. Por otra parte, buena parte de la asistencia privada saca pecho con indicadores de satisfacción elevados a través de los aspectos más propios de su marketing vinculado al acceso a ciertos equipamientos asistenciales.Entre los desatinos y el inmovilismo, deberíamos encontrar un espacio para repensar nuestro sistema sanitario, si queremos que su parte más sustantiva de equidad poblacional tenga continuidad. Sabemos que una sociedad, cuando se desarrolla, dedica más recursos a la sanidad, pero también que, fuera de los elementos objetivables de eficiencia en resultados, no tiene lógica que todo el gasto se financie exclusivamente con impuestos. Hay que abrir nuevas fuentes de financiación, de manera similar al sistema que tienen las universidades públicas a cargo de los usuarios (tasas más que precios), y hacer reformas en las condiciones de trabajo que asocien la autonomía del profesional a más responsabilidad financiera, con la autonomía del trabajo por "cuenta propia" pero la "cuenta ajena" a la hora de la retribución. Y, sobre todo, conviene preservar la legitimidad del sistema, ni que sea por la banda de los tratamientos complejos. Hay que que se mantenga la idea de que para cosas importantes, poca broma: el sistema público es el bueno. Y ganar así la estima para que nadie quiera abandonar el sistema público a cambio de un subsidio o de una desgravación fiscal, confundiéndose con cantos de sirena que pueden coger desprevenidas algunas partes importantes de la población.