La letra pequeña del Paxlovid, la píldora que promete proteger a los más vulnerables del covid

BarcelonaLos resultados de los ensayos se calificaron de agobiantes: la píldora contra el covid de la multinacional Pfizer, el Paxlovid, era capaz de frenar la progresión de la infección y evitar la hospitalización de la gente mayor y los enfermos graves en prácticamente el 90% de los casos. Si 2021 fue el año de la vacuna, en 2022 todas las esperanzas se focalizaban en este tratamiento de uso precoz, que el paciente puede tomar cómodamente en casa cuando se da cuenta de que tiene síntomas. La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomendó su uso diciendo que se trataba de "la mejor herramienta terapéutica contra el virus para pacientes con un alto riesgo de complicaciones" y España, como el resto de los países europeos, corrió a comprar 344.000 dosis por avanzado, que se reparten entre las comunidades en función de la población de riesgo. A Catalunya han llegado 22.667 píldoras, 8.191 el mes de marzo y 14.476 en junio, pero casi todo el stock continúa almacenado. Según ha podido saber el ARA, solo 558 catalanes han recibido el antiviral y esto significa que en tres meses solo se han prescrito y dispensado el 2,5% de las unidades disponibles. Y el problema no es de accesibilidad, sino de riesgos: la terapia puede causar complicaciones mayores que las que intenta resolver entre algunos de los beneficiarios potenciales.

"El Paxlovid es un antiviral muy activo y eficaz contra el covid y ha demostrado que corta la replicación del virus y evita complicaciones y hospitalizaciones", explica el jefe del servicio de enfermedades infecciosas del Hospital Clínico, Alex Soriano. De momento, el antiviral de Pfizer solo se indica a las personas mayores de 80 años, sobre todo si recibieron la última dosis de la vacuna hace seis meses, los enfermos inmunodeprimidos y la población de más de 60 años que tiene alguna patología de base grave. El tratamiento dura cinco días y consta de 30 píldoras que se administran en dos tomas. En total, la persona toma seis pastillas al día. Y para que sea eficaz se tiene que empezar los cinco primeros días desde que se tienen síntomas, porque los antivirales no pueden deshacer los daños una vez la infección se ha extendido. Ahora bien, a pesar de que cumple los criterios de seguridad, el Paxlovid tiene una serie de interacciones e incompatibilidades con otros medicamentos, algunos de uso muy común, que hacen necesaria una revisión muy individualizada de los historiales clínicos y de los planes de medicación de los pacientes antes de poderlo recetar.

El Paxlovid es una terapia basada en dos tipos de fármacos: el nirmatrelvir, que bloquea una enzima clave para que el virus se replique e infecte las células, y el ritonavir, que antes se utilizaba para tratar el VIH y que ahora sirve como potenciador del efecto anticovid durante más tiempo. Es en este segundo medicamento donde está el problema de incompatibilidad: el mecanismo que usa para metabolizarse es un receptor en el hígado que también emplean varios anticoagulantes, benzodiazepinas (Diazepam), inhibidores del colesterol (Simvastatina) o inmunosupresores para trasplantados de órganos (como la ciclosporina). Y frecuentemente el perfil que necesitaría el Paxlovid toma muchos de estos medicamentos por la edad o por las patologías y antecedentes clínicos que tiene.

"La combinación de los fármacos puede causar alteraciones en las concentraciones farmacológicas en sangre y disparar el riesgo de toxicidad. Algunos medicamentos no son vitales y se pueden interrumpir, como los antiinflamatorios o la simvastatina, pero otras como los antidepresivos o los anticoagulantes, pero sobre todo los inmunosupresores, se tiene que valorar muy cuidadosamente si es necesario suspenderlos o no", asegura el miembro de la CAMFiC y médico en el CAP Sanllehy de Gràcia Jordi Mestres. El jefe del servicio de enfermedades infecciosas del Hospital Germans Trias i Pujol, Roger Paredes, también defiende que, si el paciente puede recibir Paxlovid, tiene que ser la opción número uno: "Es un fármaco más barato, efectivo y que se toma por vía oral y en el domicilio, sin necesidad de hospitalización".

Pero, a pesar de que el acceso a las dosis es elevado, solo medio millar de catalanes lo han podido tomar. Según fuentes de Salud, porque se trata de un medicamento "de manejo complejo, con muchas contraindicaciones y problemas de compatibilidad e interacciones con medicamentos". "La historia clínica informatizada, la ECAP, nos avisa de qué interacciones puede tener según los fármacos que figuran en el programa de cada paciente. Como es un medicamento nuevo y casi no tenemos experiencia con él, tenemos que valorar si el riesgo de indicarlo es importante o si es asumible", añade Maestros, que apunta a que sí que hay una reducción significativa de los ingresos entre quienes lo han tomado, si bien no se atreve a atribuir una "causa-efecto".

El papel de las farmacias

Coincidiendo con el auge de la séptima ola, la prescripción del Paxlovid ha remontado un poco: solo entre el 4 y el 14 de julio se recetaron un centenar de píldoras. En Catalunya cualquier médico puede prescribir este antiviral, pero prioritariamente lo hacen los facultativos de cabecera porque se trata de un medicamento de uso ambulatorio, no hospitalario. Y tiene todo el sentido: se tiene que indicar al paciente que está infectado, pero no enfermo y se le da precisamente para ahorrarle un ingreso. Este no es un medicamento de dispensación directa, sino que el proceso que se sigue implica dos médicos de primaria (uno que lo prescribe y otro que lo valida) y una de las 3.200 farmacias comunitarias del país.

La indicación aparece en la receta electrónica y el paciente puede ir a cualquier oficina para retirar el Paxlovid. "Pero las farmacias no tenemos en stock el Paxlovid como la aspirina. Cuando el farmacéutico ve que hay una prescripción, hace una reserva mediante el sistema de reserva electrónica para que el mayorista entregue en un plazo de 24 a 48 horas el fármaco y, entonces, el ciudadano puede pasar a recogerlo", explica el vocal de Oficina de Farmacia del COFB, Guillermo Bagaría. Y, si la persona no retira el fármaco –que en Catalunya ha pasado diecinueve veces–, no sale de la cadena de custodia para garantizar que las condiciones de almacenamiento son las adecuadas y se devuelve al mayorista hasta que otra oficina lo pide.

Si quien prescribe el Paxlovid es un médico de urgencias hospitalarias o de consultas externas, la decisión lo tiene que validar el servicio farmacéutico del sistema sanitario. "Es una herramienta más, pero no es la panacea, no resuelve todos los problemas del covid. Y, si se trata de un paciente del grupo de riesgo que llega a urgencias, por ejemplo un trasplantado, en muchas ocasiones es más eficaz usar el remdesivir por vía intravenosa en el hospital y además nos ahorramos el problema de las interacciones", apunta la infectóloga del Vall d'Hebron, Isabel Ruíz. También está la opción de darles el anticuerpo monoclonal sotrovimab, a pesar de que parece que es resistente al ómicron, o el molnupiravir, que solo tiene una eficacia del 30%. "No es muy potente, pero en una situación en la que no puedes dar nada más puede ayudar", añade Tabicas.