Transformar la sanidad: la integración con los servicios sociales

Este otoño está previsto que se apruebe la ley de la Agencia de Atención Integrada Social y Sanitaria. Si se acaba produciendo, supondrá un hito trascendental –sin exagerar– en la forma en que entendemos en este país la cobertura de las necesidades materiales y sanitarias de los ciudadanos, con un amplio consenso sobre su interrelación.

Es un hito porque, por un lado, culmina años de preparativos –a caballo de la anterior legislatura y la actual– para perimetrar, definir y poner la cuestión en la agenda pública y asumirla a nivel institucional. Por otra parte, porque marca el pistoletazo de salida de lo que debería ser –junto con la elaboración del nuevo mapa sanitario, sociosanitario y de salud pública (la principal herramienta de planificación del sector)– una transformación profunda tanto del sistema sanitario como del de servicios sociales, una transformación que no sólo es operativa sino de concepto: es pasar de gestionar sistemas a articular ecosistemas y poner verdaderamente el centro.

El sistema sanitario catalán es de los mejores del Estado y del mundo. Pero hace años que el sector y los técnicos de las administraciones alertan de su agotamiento y límites. El actual mapa sanitario es de 2008, y la realidad del sector y su entorno ha cambiado radicalmente. Al reto demográfico –envejecimiento, baja natalidad e inmigración, con todo lo que comporta– se añaden los cambios en el ámbito de la salud mental y las enfermedades neurodegenerativas, en el área científico-técnica (robótica, dispositivos conectados, IA, terapias génicas) y en la vertiente socio-económica de la salud. La mayoría de estas cuestiones todavía se encuentran a menudo en la periferia del sistema en cuanto a estrategia, mientras que están en medio del día a día de sanitarios y técnicos.

Sin embargo, el ámbito de los servicios sociales no ha logrado todavía articularse propiamente como sistema, aunque se trata de una larga reivindicación tanto en la administración como en el tercer sector. A pesar de la carencia de articulación, la demanda ciudadana crece en alcance y complejidad. Las sucesivas oleadas migratorias se solapan con turbulencias como la pandemia de la Covid-19, el ascensor social y el desarrollo socioeconómico gripados, y la desigualdad en auge. Todo ello, con impactos cruzados en el ámbito de la salud, tanto en el lado asistencial y clínico como en la parte de la prevención, acentuados por crisis económicas y el debilitamiento del estado del bienestar.

Pongamos dos ejemplos de esta interrelación entre salud y bienestar y por qué requiere un abordaje integral.

Una chica adolescente de 16 años, de una familia con pocos recursos, vive en una vivienda precaria y sufre pobreza energética. Este entorno dificulta su rendimiento escolar y su autoestima, hasta el punto de que comienza a tener pensamientos suicidas. La situación social desencadena problemas de salud mental que requieren intervención sanitaria y soporte psicosocial: hogar, escuela, centros de salud.

Un hombre de mediana edad con diabetes y problemas cardiovasculares recibe tratamiento médico continuado. Sin embargo, su salud le obliga a reducir la jornada laboral y acaba perdiendo su trabajo, lo que agrava las dificultades económicas y sociales. El punto de partida es sanitario, pero la intervención tiene también más frentes: centros de salud, trabajo, hogar.

En ambos casos, los problemas están entrelazados –de salud, aprendizaje, profesionales, sociales–, pero la respuesta, ahora mismo, sólo puede ser parcial, limitada a cada ámbito competencial. Sabemos, sin embargo, que una atención integrada es, a la vez, mucho más eficaz en términos de resultados como eficiente en cuanto a recursos invertidos. Éste es el reto que tenemos delante y que se está encarando de forma honesta y decidida.

La definición del qué hacer está muy adelantada. Fruto del trabajo conjunto de profesionales del sector y técnicos de la administración, con partidos que han escuchado mucho y bien, tenemos ahora buenos documentos de conceptualización, de mapeo de actores y de sistemas de información, entre otros. Y tenemos en marcha un diseño participado en el nuevo mapa del sistema de salud de Cataluña, además de la promesa de la nueva agencia. Cómo hacerlo es el próximo reto y, en todos los casos, la palabra clave es gobernanza. Y la Agencia debe ser su impulsora.

La Agencia es estrictamente necesaria porque está llamada a realizar una función nueva y primordial, que no es decidir ni sustituir en modo alguno a los múltiples actores que concurren a la atención sociosanitaria. De hecho, quizá no debe liderar ni coordinar, ni saber mucho salud o servicios sociales. El proyecto de ley lo describe perfectamente: "Garantizar la máxima coordinación y colaboración". Es decir, debe proporcionar las herramientas (metodologías, instrumentos) y los recursos (personas, conocimiento, entornos) para que los actores puedan ser autónomos a la vez que se alinean con unos objetivos comunes de país.

No debe ser ni herramienta de mando ni de supervisión: debe realizar una función primordial a menudo olvidada en la administración: apoyar a los actores que están en la primera línea de la misma manera que lo hace un departamento financiero, de contratación y facturación, de infraestructuras o de personas, pero aquí aportando visión, análisis, mediación, apoyo estratégico y operativo, evaluación. Es decir, hacer posible que se alineen los incentivos para que se gane en eficacia y eficiencia, pero sobre todo en impacto y legitimidad.

La propia Generalitat tiene casos de éxito en los que inspirarse, como las tablas de cogestión pesquera o la estrategia de la RIS3CAT 2030, pero en la atención sociosanitaria integrada el salto es tanto cuantitativo como cualitativo. Y también de concepto: puede y debe convertirse en una profunda transformación institucional. A diferencia de lo que hace un gobierno cerrado y vertical, la clave de una nueva gobernanza pública robusta es llevar la toma de decisiones hacia atrás: priorizar el consenso en la diagnosis y los valores por encima de cuál es la decisión que se toma y quién la toma. No es imponer un discurso, sino fijar una gramática y una ortografía compartidas para que todos puedan expresarse con total autonomía y según el momento, asegurándonos que todos nos acabamos entendiendo. Es decir, ponerse al servicio de la misión compartida por todo el ecosistema.