¿Será posible tratar a bebés antes de nacer para evitar enfermedades minoritarias?

Cuando Evelyn nació, sus padres lloraron. La exploración del bebé les confirmó la noticia de que esperaban no recibir: sufría atrofia muscular espinal (SMA, de sus siglas en inglés), la misma enfermedad devastadora que ya había provocado la muerte de su primera hija, Josephine, con sólo 15 meses de vida.

La SMA afecta a 1 bebé de cada 10.000-11.000 nacimientos y es una enfermedad neuromuscular que suele causar la muerte del niño antes de los 3 años debido a un debilitamiento progresivo de los músculos, hasta que acaba dejando de respirar. Es causada por mutaciones recesivas en un gen (SMN1), el cual codificauna proteína importantísima para la función y supervivencia de las motoneuronas, que son las que conectan el cerebro con el músculo y transmite las órdenes necesarias para que se contraiga y generar el movimiento.

Los hijos e hijas afectados heredan una copia mutada de cada progenitor, que son portadores sin saberlo. Habitualmente, los padres se dan cuenta de que algo no va bien cuando ese primer hijo o hija, que esperaban con tanta ilusión, muestra un retraso neuromotor muy alto desde casi el primer mes de vida. Son niños y niñas que nunca aprenderán a sentarse solos o caminar.

Como se conoce el gen implicado en la SMA, en el caso de familias que saben que son portadoras de la mutación, actualmente pueden optar por realizarse una fecundación in vitro seguida de un diagnóstico preimplantacional para elegir un embrión que no desarrollará la enfermedad. Ahora bien, es necesario considerar los casos en familias que desconocen totalmente su estatus de portadoras, o los casos recurrentes en familias que no tienen suficiente información o acceso a la fecundación in vitro (por múltiples razones, económicas, geográficas, creencias religiosas...). Así, lo único que les queda a muchas familias, cuando el diagnóstico clínico se confirma, es esperar a que su criatura muera con el menor sufrimiento posible.

Un experimento con terapia génica

Volviendo al caso de Evelyn, cuando los pediatras informaron a los padres de que la niña sufría SMA, también les propusieron participar en un ensayo de terapia génica. Con el precedente de la primera hija, no lo dudaron nada y con tan sólo 8 semanas de vida intrauterina Evelyn recibió la primera y única dosis de terapia génica, junto con 14 bebés más que sufrían SMA en el año 2015. nunca se había visto antes en ningún paciente con SMA. Además, Evelyn y otro niño podían andar sin ayuda alguna, un hito inverosímil.

Los resultados de este primer ensayo se publicaron en 2017 y se consideró como uno de los "grandes avances científicos del año" el desarrollo y aprobación por diferentes agencias sanitarias de dos terapias génicas para tratar la SMA, una basada en la introducción del gen correcto mediante un virus recombinante terapéutico, en una única inyección intratecal (es decir, dentro del líquido cefalorraquídeo); ésta es la terapia que había recibido Evelyn. La segunda terapia consiste en la inyección periódica, también intratecal, de una pequeña molécula de ARN que permite corregir parcialmente el efecto de la mutación en elSMN1 y producir una cantidad detectable de proteína funcional. La primera finalidad de ambas terapias era alargar la vida de los niños afectados más allá de los dos años, y la segunda, demostrar la mejora del sistema neuromotor con metas detectables. Ambas terapias demostraron que estos dos objetivos podían alcanzarse en la mayoría de los niños y niñas tratados, con resultados esperanzadores, pero parciales, de mejora.

De hecho, aunque los pacientes tratados con estas terapias se encuentran en los primeros tres meses de vida, sería óptimo iniciar el tratamiento lo antes posible, ya que aunque la función de la proteína SMN1 es necesaria toda la vida, es particularmente fundamental para el desarrollo del sistema neuromotor entre el segundo y tercer trimestre de embarazo. Así, la terapia postnatal llega cuando muchas neuronas neuromotoras ya han degenerado.

La búsqueda de un tratamiento que fuera mucho más accesible económicamente (las terapias génicas tienen un coste económico muy elevado) y de más fácil administración hizo que los investigadores abordaran la búsqueda de compuestos químicos. Esta búsqueda exhaustiva intentaba "habilitar" la producción de proteína funcional desde otro gen, elSMN2, muy similar alSMN1, que es lo que está mutado o totalmente desaparecido en la atrofia muscular espinal.

Después de varios intentos de mejora de derivados de la cumarina (que se encuentra en los aceites esenciales de algunas semillas y huele a vainilla), se identificó un compuesto muy específico que permite producir suficiente proteína SMN2. Y así es como, de momento como un hito único, una madre gestante pidió si ingiriendo dosis elevadas de este compuesto vía oral podía tratar prenatalmente a su feto. Obtuvo la aprobación de la agencia americana del medicamento y inició el tratamiento cuando ya estaba de 32 semanas de embarazo.

La niña ha nacido y ha continuado tomando este medicamento desde la primera semana, y seguramente tendrá que seguir haciéndolo toda su vida, pero lo importante es que esta niña tiene ahora 30 meses y no presenta ningún síntoma de debilitamiento muscular neuromotor típico de la SMA. De hecho, este medicamento ya se ha aprobado para tratar oralmente a bebés con SMA a partir de los dos meses de edad, con resultados bastante buenos. Es posible que este ensayo de seguridad, no toxicidad y no desarrollo de la SMA en este único caso permita avanzar el tratamiento a los bebés, con lo que implica perspectivas de mejora y que, en casos en que se haya diagnosticado por lo pronto, se pueda dar oralmente a la madre, como terapia in utero.