Gemma Parramon i Puig: "Las hormonas se han utilizado para desautorizar a las mujeres y justificar las desigualdades"

Las hormonas han servido a menudo para explicar cualquier malestar de las mujeres. Pero, según la psiquiatra Gemma Parramon Puig, jefa de sección de psiquiatría del Hospital Vall d'Hebron, esta mirada ha ocultado durante décadas otra realidad: una medicina construida tomando el cuerpo masculino como patrón y unos sesgos que han retrasado diagnósticos, medicalizado problemas sociales e invisibilizado la salud femenina. En "Será por las hormonas (Vergara), defiende que incorporar la perspectiva de sexo y género es imprescindible para hacer una medicina mejor.

En el libro se defiende que demasiadas veces hemos atribuido a las hormonas problemas que en realidad tienen otras causas. ¿Qué hemos entendido mal?

— Será por las hormonas es una frase que todas las mujeres hemos oído alguna vez. Se ha utilizado para quitar valor a nuestro malestar, para cuestionarlo o para decirnos que debemos aguantarnos. O para poner en duda nuestro malestar. Todavía hoy hay procedimientos ginecológicos, como una biopsia endometrial, una histeroscopia o una biopsia del cuello uterino, que muchas mujeres soportan con una analgesia mínima o inexistente. Cuesta imaginar que procedimientos igualmente invasivos, si afectaran los genitales o los órganos reproductivos de los hombres, se hicieran asumiendo con tanta naturalidad que el dolor se debe aguantar.

¿Cuándo empezó a cuestionar esta mirada?

— La psiquiatría de enlace, mi especialidad, me ha permitido ver la salud de las mujeres desde muchas disciplinas. He trabajado sobre todo con mujeres durante el embarazo y el posparto, y también el tratamiento hormonal del cáncer de mama. Me sorprendió comprobar que, en situaciones muy diferentes, aparecía una psicopatología muy semejante. Los factores psicosociales tienen mucho peso, pero también hay un hecho biológico evidente: los grandes cambios hormonales.

¿La medicina continúa arrastrando muchos sesgos de género?

— Pensamos que la ciencia es objetiva, pero es una ilusión. Quien plantea las preguntas de investigación y quien interpreta los datos también tiene sesgos. Tenemos una ciencia con muy poca perspectiva de género. Durante muchos años apenas hemos tenido estudios diferenciados por sexo. Y cuando los ha habido, a menudo los resultados nos avergüenzan: hace poco una investigación mostraba que las mujeres esperan más tiempo en las listas de espera de la sanidad pública. Incluso hay médicas que desconocen que los sangrados abundantes durante la perimenopausia afectan a la inmensa mayoría de mujeres. Esto dice mucho de la formación que recibimos en las facultades. Además, es importante controlar que estas mujeres no acaben con una anemia.

¿La medicina se ha construido pensando sobre todo en los hombres?

— Sí. Fíjate que todas tenemos un profesional de ginecología de referencia porque históricamente la medicina se ha organizado alrededor de la función reproductiva. En cambio, no tenemos uno de cardiología de referencia, a pesar de que las enfermedades cardiovasculares son una de las principales causas de mortalidad entre las mujeres. Además, durante décadas, el hombre ha sido el modelo sobre el cual se han hecho los estudios clínicos o se han estudiado enfermedades y esto ha tenido consecuencias negativas para las mujeres.

¿Cómo cuáles?

— Hay un estudio danés hecho con millones de personas que analiza 1.400 enfermedades. En más de la mitad hay retrasos diagnósticos significativos en las mujeres, a veces de varios años. Y no se trata de enfermedades minoritarias, sino afecciones habituales como la diabetes y cuando esto pasa es muy grave, porque llegar tarde al diagnóstico condiciona toda la salud posterior.

¿Esto también pasa en salud mental?

— En salud mental conviven dos realidades. Por un lado, hay infradiagnóstico en muchos trastornos, pero por otro también hay sobrediagnóstico de depresión y ansiedad. Es una manera de banalizar lo que les pasa a las mujeres. Muchas veces presentan síntomas derivados de un nivel de estrés muy elevado, no necesariamente un trastorno mental. Pero estos síntomas acaban recibiendo el mismo tratamiento. No hay ningún grupo poblacional en el que las mujeres y los hombres reciban el mismo grado de estrés. Incluso en estudios hechos con alumnado universitario procedente de familias muy acomodadas, constatamos que la sociedad los trata diferente en función del género. Con el mismo contexto, hombres y mujeres tienen una misma psicopatología.

¿Como ahora?

— Depresión posparto, aunque no me gusta hablar de depresión posparto en hombres porque las parejas no paren. Pero sí que hay cada vez más hombres muy implicados en los cuidados, que se corresponsabilizan. Y estos hombres tienen mucho más riesgo de tener depresión en el período posterior al nacimiento de un bebé, porque están sometidos a las mismas condiciones estresantes que las mujeres. A pesar de que no tienen el contexto hormonal, sí que sufren el resto de condicionantes. Recuerdo la primera vez que vi a un hombre que acababa de ser padre y que se deprimió en el posparto de su mujer. Ella había debutado con una manía.

¿Qué es una manía?

— El trastorno bipolar es una enfermedad que puede debutar y descompensarse mucho en el posparto. Esto es crucial, aunque, lamentablemente, hay pocos estudios que hayan investigado la relación entre el baile hormonal en esta fase vital de la mujer y la afección mental. La manía es lo contrario de una depresión: provoca un estado de hiperactividad, de sobrevalorar las capacidades propias. Aquella mujer desapareció, no se responsabilizaba de los cuidados del bebé. Dormía poco, no se sentía fatigada, iniciaba muchas actividades. Durante un episodio maníaco, se puede ver alterada la capacidad para valorar las consecuencias de las propias decisiones. El aumento de la impulsividad y la desinhibición pueden favorecer conductas que comporten riesgos para la persona. Su pareja el hombre debía encargarse por completo del cuidado del bebé. Estaba sometido a las mismas condiciones ambientales que la mayoría de madres. Y tuvo una depresión.

¿Por qué hay más mujeres diagnosticadas de depresión?

— En ello intervienen dos grandes factores. El primero son todos los condicionantes sociales: la doble exigencia, los cuidados, la presión estética, la autoexigencia... Todo esto recae mucho más sobre las mujeres. El segundo es biológico. Hay cerebros especialmente sensibles a las fluctuaciones hormonales. No es tanto una cuestión de tener más o menos hormonas, como de cómo algunos cerebros responden a los cambios hormonales. Por eso vemos más incidencia de trastornos afectivos, como el disfórico premenstrual, que causa síntomas depresivos con irritabilidad aproximadamente una semana o unos días antes de la menstruación.

¿Pero esto no refuerza el tópico de que las mujeres son emocionalmente más inestables?

— Lo que nos oprime no es la biología, sino la sociedad. El género es un constructo cultural. Si socialmente estuviera normalizado que algunas mujeres experimenten cambios emocionales antes de la menstruación, probablemente no se habría patologizado tanto. Además, sabemos que las mujeres que han sufrido situaciones de violencia tienen más riesgo de desarrollar un trastorno disfórico premenstrual.

¿La epigenética también cambia la salud mental?

— Mucho. Y nos ayuda a explicar cosas que hasta ahora costaba entender. Sabemos, por ejemplo, que las experiencias pueden activar o desactivar genes a lo largo de la vida. Nuestra historia, nuestra biografía, acaba convirtiéndose en biología. Los niños que sufren violencia, por ejemplo, pueden presentar cambios en los receptores del cortisol, la hormona del estrés, y esto los hace más vulnerables a lo largo de la vida al estrés, menos resilientes. Por eso es tan importante actuar desde el embarazo y durante los primeros años de vida, para prevenir problemas mentales en la edad adulta. Lamentablemente, los programas de salud mental perinatal continúan muy poco financiados.

También defiende que las mujeres están más medicalizadas.

— Sí. Cuando una mujer va al médico es muy probable que acabe tomando una benzodiazepina o un antidepresivo. Es una hipótesis personal, pero creo que uno de los factores que puede influir es la manera como mujeres y hombres hemos aprendido a expresar y explicar el malestar. En cambio, los hombres acostumbran a describir un síntoma concreto: tengo dolor aquí, sin entrar a dar más explicaciones de contexto. Esto puede condicionar la interpretación clínica.

¿Ha visto casos en que este sesgo haya tenido consecuencias importantes?

— Recuerdo una paciente que había sido diagnosticada de depresión desde la adolescencia porque siempre se quejaba de fatiga. Durante años le diagnosticaron ansiedad y le prescribieron psicofármacos. Ella atribuía aquel cansancio al trabajo, a quizás trabajar demasiado, o a que quizás estaba casada con un hombre peculiar –esto es literal– a quien tenía que aguantar las neuras. Cuando se quedó embarazada a los 30 años sufrió una insuficiencia cardíaca muy grave y se descubrió que tenía una cardiopatía poco frecuente que nunca le habían diagnosticado. Aquella cardiopatía era lo que le causaba la fatiga, y no ninguna ansiedad. Si no hubiera sido por el embarazo, probablemente habría continuado tratándose de una depresión que no tenía. Fue un milagro que no muriera en el embarazo. Ahora el niño tiene 12 años y ella y yo seguimos viéndonos, porque sé que si la dejo de acompañar acabará otra vez con antidepresivos, que ahora mismo no necesita.

El malestar de las mujeres se asocia a trastornos mentales.

— Cuando las mujeres expresamos malestar es más fácil que se interprete en clave psicológica. En los hombres, en cambio, algunas depresiones pueden quedar enmascaradas detrás del consumo de alcohol. Son sesgos, a menudo inconscientes, que la medicina arrastra.

Las hormonas también se han utilizado para explicar comportamientos masculinos, especialmente la testosterona.

— Las hormonas a menudo sirven para penalizar a la mujer y exculpar al hombre. Durante mucho tiempo se excluyó a las mujeres de los estudios porque se decía que las hormonas introducían demasiada variabilidad. Pero también hay variaciones hormonales en los hombres. Sabemos, por ejemplo, que la paternidad y la implicación en la crianza pueden asociarse a una disminución de los niveles de testosterona. Las hormonas no actúan al margen del contexto: las experiencias, las relaciones y las conductas también pueden modificar sus niveles. El cerebro es extraordinariamente plástico y continúa moldeándose a lo largo de la vida en función de las experiencias que vivimos.

No hay mujeres ‘Pélicot’.

— El caso Pélicot no se puede explicar solo por las características individuales de un hombre. Fue posible en un contexto social en el que decenas de hombres consideraron que podían participar en la violación de una mujer inconsciente. Esto nos habla de una cultura que banaliza la violencia sexual y que aún asocia la masculinidad con el dominio y el ejercicio del poder. Las hormonas no provocan por sí solas estas conductas. La testosterona puede influir en la búsqueda de estatus, pero la manera como se expresa depende en gran parte de aquello que cada sociedad permite o recompensa.

La palabra "histeria" prácticamente ha desaparecido de la medicina. ¿Los prejuicios también?

— Han cambiado de nombre, pero no siempre de mirada. Esta palabra, histérica, era un eufemismo empleado para colocar pacientes que no sabes muy bien dónde poner, cuando hay dificultades de regulación emocional. Cuando yo era residente en el hospital, aún oía a profesionales que calificaban a algunas mujeres de "histéricas". Recuerdo a uno en particular que me dijo que ya sabía, cuando una mujer embarazada entraba por la puerta, solo mirándola a la cara, si era una histérica o no. Hoy este término casi no se utiliza, pero muchas pacientes continúan recibiendo diagnósticos que no explican realmente qué les pasa.

¿El trastorno límite de la personalidad es la nueva histeria?

— Cada vez entendemos mejor que muchas mujeres etiquetadas durante años con un trastorno límite de la personalidad, en realidad, presentan un trastorno de estrés postraumático complejo derivado de años de violencia sostenida. Muchas mujeres que ahora vemos en consulta han sido sometidas a situaciones como maltratos por parte de sus maridos durante mucho tiempo. Y desarrollan el mismo trastorno que se veía en los veteranos de guerra, como detectó la psiquiatra Judith Herman en 1992, que revolucionó la comprensión del trauma al demostrar que las agresiones sexuales y la violencia de género causaban estrés postraumático en las mujeres. Es un cambio de paradigma. Si queremos entender la salud mental de las mujeres, no basta con mirar las hormonas; también tenemos que mirar su historia.