Violencia y salud mental: ¿qué hay detrás del estigma?
Forenses consultados niegan que el principal factor para cometer un delito grave sea sufrir un trastorno
Barcelona"La primera idea fundamental es que la persona con enfermedad mental es más víctima que agresor". Para Luis Maria Planchat, médico forense, psicólogo y profesor asociado de la UPF, éste es el punto de partida para empezar a hablar de un tema delicado, en el que todos los expertos avisan de que existe un riesgo alto de estigmatización hacia un colectivo, el de personas con un trastorno mental, que ya notan permanentemente el efecto de los prejuicios. Uno de ellos es cuando se vinculan estas enfermedades con las conductas violentas, más después de que en las últimas semanas haya sido uno de los temas de debate debido a que, según dijo la consejera de Interior, Núria Parlon, tres de los últimos ocho homicidios los han cometido presuntamente personas con un trastorno diagnosticado.
"La intervención de la consellera me pareció muy desafortunada; desde la perspectiva de la judicatura es evidente que no hay ninguna vinculación entre la falta de salud mental y la violencia", valora el magistrado de la Audiencia de Barcelona Josep Antoni Rodríguez. Según Antonio Andrés Pueyo, catedrático de psicología y profesor de criminología en la UB, uno de los principales riesgos de caer en la estigmatización es "generalizar". "Muchas veces la sociedad dice: lo que ha pasado no puede ser, la persona que lo ha hecho debe estar enferma", reflexiona Planchat.
Según el director del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Catalunya, Eneko Barberia, "lo habitual es que las personas que cometen delitos no tengan un trastorno mental". Y coincide Rodríguez, quien recuerda que "hay más conducta violenta entre las personas que no tienen un trastorno mental que entre los que sí". Por eso, Barberia descarta de lleno vincular la salud mental y la violencia, y sostiene que estos pacientes pueden ser "peligrosos sobre todo para sí mismos, pero no para el resto de personas".
Pueyo añade que a lo largo del siglo XX se ha intentado acabar con las dicotomías, y por tanto con las generalizaciones, a partir de estudios empíricos. Y, para ello, la clave ha sido precisar "qué significa enfermedad mental y qué significa violencia", apunta el catedrático. Así, tanto Pueyo como Planchat señalan que esto lleva a considerar que existen muchas tipologías de enfermedad mental, con muchos grados diferentes, y también hay muchos tipos de violencia.
Factores de riesgo
Según los dos psicólogos forenses, una de las claves de la investigación de este ámbito ha sido diferenciar los diversos tipos de violencia: desde los insultos hasta el homicidio, pasando por una autolesión o violentar objetos, como tirar un plato al suelo. Lo mismo ha realizado la investigación con las enfermedades mentales, y los estudios es donde encuentran aquí "algunas relaciones más estrechas", apunta Pueyo.
Siempre debe tenerse en cuenta que cada enfermedad mental grave puede suponer un factor de riesgo diferente, indica Pueyo. Por ejemplo, apunta que la depresión en estado grave es un factor de riesgo si hablamos de suicidios; que un trastorno del espectro del autismo (TEA) grave puede llegar a ser un factor de riesgo de las autolesiones, y la pedofilia de la violencia sexual infantil. Todo esto, según los especialistas, es importante saberlo para poder realizar prevención con terapias. De hecho, saltarse los tratamientos indicados es otro factor de riesgo a tener en cuenta.
El magistrado Josep Antoni Rodríguez también señala una complejidad añadida a la hora de hablar de los trastornos mentales en el ámbito penal: muchas personas no tienen diagnóstico o lo que tienen "es erróneo". Otro elemento es la necesidad de distinguir entre un trastorno que influye en la capacidad de ser consciente de lo que se hace y, por otra parte, los trastornos de la personalidad que no requieren tratamiento psiquiátrico, pero pueden incidir en la posibilidad de cometer un delito.
Por ejemplo, apunta Rodríguez, "una persona puede tener un rasgo de la personalidad que le hace estar convencido de que le están persiguiendo, cuando en realidad no es así". Esto, añade, "no tiene por qué ser una enfermedad mental ni requerir tratamiento farmacológico, pero puede incidir a la hora de cometer un delito".
Multicausalidad
El punto de partida para hablar de la violencia es que siempre es "multicausal", en palabras de Pueyo. Los especialistas hablan de factores de riesgo. Hay estáticos: "Es la mochila que uno lleva de nacimiento", apunta Planchat. Hay un ejemplo muy fácil, y es que, de entrada, nacer hombre implica un mayor riesgo de tener conductas violentas que nacer mujer.
También hay factores de riesgo dinámicos, que se adquieren con el tiempo, como podría ser el consumo de drogas, de alcohol o el haber sufrido malos tratos. Todos los factores de riesgo se van añadiendo y esa suma es la que puede acabar desembocando en violencia.
Los dos expertos coinciden en que algunas enfermedades mentales graves son un factor de riesgo para acabar desarrollando tipos concretos de violencia, pero que en ningún caso es el factor de riesgo principal. Otros, según los estudios citados por los expertos, mucho más significativos, como las adicciones o el entorno. Pueyo coloca un factor de riesgo al frente de todo: "Lo importante en criminología son las creencias de que la violencia es una solución legítima". Planchart añade el hecho de haber tenido conductas violentas con anterioridad.
Porcentajes bajos
Con todo ello sobre la mesa, varios estudios empíricos han llegado a la conclusión de que algunas tipologías de trastorno mental grave pueden ser factores de riesgo que pueden llevar a ciertas violencias. Siempre hablamos de probabilidades, nunca de certezas. Y siempre debe tenerse en cuenta que son porcentajes bajos. Según Pueyo, las aproximaciones apuntan a que de todos los condenados por delitos graves solo un 5% están afectados por una enfermedad mental grave.
Planchart cita un estudio publicado en la revista médica Jama, en el que se revisaron los antecedentes violentos de 80.000 personas en Suecia. De éstas, 8.000 tenían esquizofrenia diagnosticada. De los que carecían de enfermedad mental detectada, el 5,3% había cometido al menos un delito grave. De los diagnosticados de esa enfermedad, un 13,2% tenía antecedentes violentos. Sin embargo, en este porcentaje había un riesgo mucho más significativo cuando la enfermedad convivía con un consumo de sustancias estupefacientes. "Debemos quedarnos con el 90% restante", apunta Planchart.
Así, todos los expertos concluyen que estigmatizar es pensar que trastorno mental es sinónimo de violencia, cuando hay otros muchos elementos de riesgo que tienen mucho más peso en esta variable.
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En el momento de la detención
Cuando un detenido muestra síntomas compatibles con algún trastorno mental, se activan los psicólogos y psiquiatras forenses para atenderle, aclarar si sus síntomas están relacionados con un trastorno o el consumo de drogas y determinar si está en condiciones para que lo interroguen. Esta primera valoración es clave para los forenses, porque es la más cercana al momento de los hechos y la que mejor podrá esclarecer si en el momento del delito el detenido era consciente de lo que hacía o no. Según fuentes de los Mossos, siempre intentan ser lo menos invasivos posibles: si ven que no puede quedarse en la comisaría, le llevan a un Centro de urgencias de atención primaria (CUAP) y los médicos deciden dónde debe esperar antes de pasar a disposición judicial. Será un forense el que dirá si puede declararse.
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Mientras espera juicio
Incluso cuando desde el primer momento se determina que el detenido no era consciente de lo que hacía, lo que le dejaría exento de responsabilidad penal, la causa sigue adelante. La instrucción seguirá el curso habitual y, si el juez del caso ha decidido que el procesado debe esperar juicio a prisión provisional, lo hará atendido por la enfermería del centro penitenciario donde se encuentre. En este tiempo de espera no existe la opción (como sí está después de la sentencia) de que el internamiento se haga en un centro sanitario y siempre debe estar en una cárcel, apuntan fuentes judiciales.
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En el juicio
Un elemento esencial para poder juzgar al procesado es asegurar que su situación médica le permite entender que le están juzgando y de qué se le acusa. En el juicio, además de valorar las pruebas sobre el delito que se le atribuye, se determinará si, cuando presuntamente cometió el delito, su trastorno le permitía o no ser consciente de lo que hacía. Si no lo era, se le declara inimputable y no se le puede condenar. Por el contrario, el juez puede dictar una medida de seguridad para un internamiento psiquiátrico. La exención de responsabilidad penal puede ser total o parcial, y el ingreso terapéutico puede realizarse en un módulo psiquiátrico de una cárcel (además, en Brians 2 existe una unidad de hospitalización psiquiátrica) o bien en un centro sanitario, una decisión que toma el juez a partir de informes médicos.
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Después del juicio
Los internamientos que puede ordenar un juez como medida de seguridad se dictan con un tiempo máximo de duración. Desde el momento en que se ordena, se revisa cada año para valorar si el procesado debe seguir con este internamiento o puede sustituirse por un tratamiento ambulatorio, que también estará bajo supervisión judicial para asegurar que se cumple. La revisión anual recae en los sanitarios del centro en el que está internado el procesado, pero la decisión final es del juez, que también puede tener en cuenta aspectos como si existe riesgo de reincidencia.
