Salto adelante en la recuperación total del ictus

BarcelonaSi pensamos que las arterias son una autopista y la sangre, los coches que circulan por ella, el ictus isquémico sería un accidente aparatoso que causa atascos y paraliza el acceso a la vía. Para restablecer la circulación habrá que retirar los vehículos amontonados, que en la analogía médica serían los trombos, y para extraer estos cuajos de sangre hay que recurrir a una técnica muy compleja, la trombectomía mecánica, que consiste en la introducción de un catéter en la arteria femoral, en el muslo, que los atrapa en una malla y los retira de la circulación. Las extracciones se tienen que hacer cuanto antes mejor, máximo 24 horas después del ictus , para evitar la afectación irreversible de los tejidos cerebrales y, por lo tanto, minimizar las secuelas discapacitantes o el riesgo de muerte, y hasta el 80% tienen éxito. Aún así, solo tres de cada diez pacientes operados se recuperan del todo y pueden hacer vida con plena normalidad pasados tres meses de la operación. Y el equipo de neurología del Hospital Clínic ha descubierto el porqué: el trombo produce una obstrucción residual a los capilares, los vasos sanguíneos más pequeños del cuerpo, que no permite la recuperación total de los pacientes. Para solucionarlo, proponen un cambio en la administración del fármaco fibronolítico r-tPA, un disolvente de trombas que se suele dar antes de hacer la intervención para deshacer los cuajos y que, si también se da justo después de extraerlos, duplica las probabilidades de éxito del tratamiento y una mejora significativa del pronóstico de los pacientes.

Son las conclusiones de un estudio coordinado por investigadores del Hospital Clínic y del Instituto de Investigaciones Biomédicas Augusto Pi y Sunyer (IDIBAPS) con 121 pacientes, la mitad de los cuales fueron atendidos con la nueva técnica. "Nos preguntábamos: ¿por qué, si somos capaces de sacar los trombos en casi todos los casos y de restablecer la circulación sanguínea hacia el cerebro al 100% de la capacidad, al cabo de tres meses hay muchos pacientes que no se han recuperado del todo?", comenta el jefe de la Unidad de Enfermedad Vascular Cerebral del Clínic, Ángel Chamorro. El estudio lo resuelve: a pesar de que con la trombectomía se consigue que la sangre fluya por la arteria principal, los microtrombos ya han viajado hasta los capilares y la irrigación de la sangre continúa suspensa. Esta situación es muy difícil –por no decir imposible– de monitorar durante la operación con una arteriografia convencional. De hecho, no hay técnicas de imagen que enseñen tapones tan pequeños.

Si volvemos a la analogía de la carretera y el coche, estos microtrombos serían motos que consiguen escaparse del atasco, pero tampoco encuentran la salida y, por lo tanto, vuelven a producirse más atascos. “Con el fármaco fibronolítico tratamos lo que no vemos pero sabemos que está ahí”, explica el neurólogo del Clínic Artur Renú. El hallazgo se ha presentado este jueves en la International Stroke Conference de Nueva Orleans y se ha publicado en la prestigiosa revista médica JAMA.

En un ictus isquémico, que representa el 85% de los casos que requieren ingreso hospitalario, se produce una obstrucción de un vaso sanguíneo cerebral y el área que depende queda aislada del oxígeno y los nutrientes que necesita. Si la sangre no llega al cerebro, cada minuto que pasa se mueren dos millones de neuronas y la función de la parte afectada puede quedar alterada de manera transitoria o permanente y, por lo tanto, causar diferentes grados de discapacidad.

Y hay un problema añadido: cuando el trombo llega a los capilares, estos son tan delgados que con el dispositivo que se usa con la trombectomía no se puede acceder, sino que hay que hacer cirugía fina y a pequeña escala usando fármacos que puedan deshacer los cuajos. El equipo del Clínic ha constatado que administrando la r-tPA antes y después del tratamiento se aumentan del 27% al 59% las posibilidades de que el paciente obtenga una recuperación excelente y sin secuelas al cabo de tres meses. “Estamos dando, después, un fármaco que se acostumbraba a dar antes de la realización del tratamiento. Así, primero restablecemos la circulación en la arteria principal y después damos el fármaco, que es eficaz deshaciendo los trombos más pequeños”, detalla Renú.

Seis millones de muertos cada año

Se estima que una de cada seis personas tendrán un ictus y Renú, que ha participado en el ensayo, cree que las conclusiones supondrán un cambio de paradigma. "Estos resultados cambiarán la práctica clínica mundial y sobre todo cambiará la vida de los pacientes porque puedan tener una vida completamente independiente", explica Renú. El ejemplo es Maria Barranco, que el 22 de enero del 2021 tuvo un ictus mientras hacía una reunión de trabajo. "Mi ictus era muy grave y tuve la suerte de que me trataron con esta nueva técnica. Sé que podría ser muerta, pero tengo una vida prácticamente normal", explica.

El estudio ha contado con la financiación de la Marató de TV3 del año 2016, dedicada al ictus y a las lesiones medulares y cerebrales traumáticas. El ictus isquémico causa seis millones de muertes cada año –es la segunda causa de muerte a escala mundial, la primera en mujeres y la tercera en hombres– y la primera causa médica de discapacidad en el mundo. El ensayo ha sido liderado por el Clínic, pero ha contado con la participación de los grandes hospitales catalanes: Germans Trias i Pujol, Josep Trueta de Girona, Bellvitge, Sant Pau, Hospital del Mar y Vall d'Hebron. El equipo clínico ha topado con obstáculos sobrevenidos por la pandemia, que han obligado a reducir un 40% el número de participantes iniciales por una cuestión puramente logística, que fue el acceso limitado a los fármacos. La farmacéutica no podía proporcionar los placebos porque tenía que concentrar todos los esfuerzos para producir otros principios activos más urgentes para los hospitales.