Muchos trastornos de suelo pélvico se pueden tratar con fisioterapia, como el dolor menstrual, el dolor vulvar o el dolor pélvico crónico. También la dispareunia o dolor en las relaciones sexuales, explica la fisioterapeuta Anna Abelló, especializada en este ámbito. Puede ser por muchos motivos y en Europa afecta a entre un 20% y un 25% de las mujeres de entre 18 y 25 años. Una cifra muy elevada que Abelló atribuye también al hecho de tener relaciones sin excitación previa. "La fase de excitación tiene una labor importante para alargar la vagina y que lubrique. Si tienes relaciones sexuales sin ganas y lo finges el músculo se queja y se contractura", explica. También las lesiones del suelo pélvico afectan a la sexualidad y también pueden tratarse. "A veces vienen por una incontinencia, pero acabas solucionando muchos problemas". "Hay mujeres que se han acostumbrado a tener dolor o no sentir nada y lo tienen asumido como algo normal cuando no lo es, y si te duele tampoco te puedes soltar para tener un orgasmo", sostiene Abelló.
"No soy un bicho raro": el prolapso sale del armario
Casi la mitad de las mujeres tienen una o varias disfunciones del suelo pélvico que afectan a su calidad de vida, y se considera una epidemia oculta
BarcelonaCarla dice que está obligada a explicar su caso porque en su día, cuando a ella le pasó, se sintió "un bicho raro" cuando, ni mucho menos, lo es. Tiene 36 años y es madre de tres niñas, la última nacida en plena pandemia. Su primera hija fue un bebé de cuatro kilos que nació por vía vaginal en un parto programado en la semana 39 de embarazo y que requirió episiotomía y fórceps para sacarla. Con la segunda, también un bebé grande, ya no hubo episiotomía, y con la tercera se llevó un susto a la semana 34. "Me levanté y pensé que estaba pariendo a mi hija porque me notaba como un bulto colgando" , explica. No estaba de parto sino que era un prolapso -cuando los órganos internos o las paredes vaginales descienden por falta de tono muscular hasta salir por la vagina-, pero entonces no lo sabía. "Me sentía muy extraña, no reconocía mi cuerpo, y a nivel psicológico choca mucho tener algo nuevo en el cuerpo y no saberlo identificar. Hay poca información", lamenta Carla, que insta a conocerse mejor. Montserrat Espuña, jefa del servicio de uroginecología del Hospital Clínic, constata que muchas veces las mujeres se asustan: "Se habla tan poco de este tema que la mujer piensa que es un tumor".
"Me daba mucha vergüenza, también en relación a mi pareja", continúa Carla. "El médico me dijo que a las mujeres a partir de los 70 años les puede pasar. Y saber que la mayor parte de mujeres que lo padecen son mayores me hizo sentir como un bicho raro", reconoce. En menos de una semana su prolapso pasó de grado 2 a grado 4 -hay diferentes niveles- y el parto se adelantó. "En el parto me asistieron dos ginecólogos: uno para el canal de parto y otro para los órganos. Cuando parí me los veía y era horrible. No sabía cómo quedaría, no tenía ni 37 años y me preguntaba qué pasaría. No me sentía identificada con mi cuerpo", admite Carla, que ofreció su testimonio en el primer Women Hormonal Summit, una jornada alrededor de la salud femenina.
Casi la mitad de las mujeres (46%) tienen una o más disfunciones del suelo pélvico, como puede ser incontinencia urinaria, incontinencia anal, disfunciones en el vaciado de la vejiga o prolapso de órganos pélvicos. Y tiene un fuerte impacto en su calidad de vida, desde las relaciones sexuales hasta su autoestima. "Las mujeres no lo explican, les da vergüenza. Nadie te dirá: «He tenido un prolapso». Afecta mucho a la autoimagen e impacta en la vida sexual", añade la jefa de uroginecología del Clínic.
El embarazo y el parto son factores fundamentales, pero también hay otras causas como la práctica de deporte de impacto, la tos crónica, el estreñimiento, el envejecimiento, la obesidad, la menopausia o factores genéticos. A pesar de ser todavía un tema tabú, la prevalencia de las disfunciones de suelo pélvico es tan elevada que se considera una epidemia a nivel de salud pública "porque afecta a muchas mujeres y no dejará de afectarlas, ya que la edad es un factor importante y no hay una estrategia preventiva", asegura Montserrat Espuña. Según un estudio del Clínic, un 12% de las mujeres catalanas no embarazadas tienen síntomas de incontinencia urinaria -el porcentaje y la gravedad aumenta con la edad-, una cifra que aumenta hasta el 39% entre las embarazadas.
Aunque la incontinencia urinaria es la disfunción del suelo pélvico más conocida y frecuente, el prolapso es una de las formas más graves. "Son patologías muy prevalentes. Incluso la incontinencia anal, que parece ser lo más oculto de lo más oculto y que no exista, tiene una prevalencia de entre un 11 y un 15%", señala Espuña.
Partos instrumentalizados
El prolapso se produce por una falta de tono de la musculatura de la vagina. "La musculatura del suelo pélvico hace una función de cierre y de sostener los órganos -bufeta, útero y recto-, y cuando la musculatura que los sujeta pierde tonicidad, los órganos descienden", explica la fisioterapeuta y profesora de las Escuelas Universitarias Gimbernat y la Universidad de Vic Anna Abelló. "La presión abdominal, que aumenta al toser, reír o correr, recae sobre estas estructuras, y mientras el suelo pélvico está íntegro los ligamentos no sufren, pero si hay una lesión este impacto hace que las vísceras vayan bajando, los ligamentos se vayan estirando y poco a poco dejan de hacer su función y caen", añade Espuña. Hay diferentes grados de lesión y las técnicas de diagnóstico de la imagen han ayudado mucho a detectarlas. "Hasta que no se pudieron ver estas lesiones se pensaba que esto era una consecuencia más del parto que se debía asumir, como un castigo divino", dice esta médico.
Como estas lesiones están muy vinculadas al parto -aunque no solo- y, especialmente, a un parto instrumentalizado, los profesionales del suelo pélvico piden reducir la instrumentalización en los partos y que estos sean menos agresivos para el suelo pélvico. El uso del fórceps en el parto multiplica casi por siete el riesgo de tener una lesión de este tipo y en casi la mitad de los partos con fórceps hay una lesión del suelo pélvico. "Nos lo tenemos que pensar mucho a la hora de usar un fórceps. A veces es inevitable porque hay sufrimiento fetal y ya no se puede hacer una cesárea pero deben ser casos excepcionales", dice Espuña, que explica que hay otros instrumentos, como la ventosa, que es menos lesivo. "Tampoco lo podemos solucionar todo con cesáreas. Tenemos que encontrar un equilibrio, pero debemos ser capaces de informar mejor a la mujer de que esto puede pasar. Tiene que estar informada para poder decidir", dice Espuña, que explica que ya hay datos para poder hacer cálculos de riesgo "pero no se están aplicando porque todavía no se considera como un factor de calidad en el parto". "Hasta hace poco se ha considerado que, como nadie moría de eso, esto se asumía". Anna Abelló explica que en otros países de Europa uno de los motivos de cesárea es, por ejemplo, que el suelo pélvico esté dañado o haya incontinencia o prolapso.
Los beneficios de la fisioterapia
La mayoría de prolapsos que llegan a la consulta son leves y pueden tratarse con fisioterapia y de manera conservadora y los más severos se tratan con cirugía o con un pesario. Se calcula que una de cada cinco mujeres deberá operarse de prolapso o de incontinencia a lo largo de su vida. Sin embargo, la cirugía tiene sus riesgos y tampoco soluciona todos los problemas. Hay muchas probabilidades de que el problema vuelva a aparecer. Entre un 10% y un 15% de las mujeres tienen que volver a operarse por segunda vez. "Ante una incontinencia y un prolapso, el bisturí no debe ser la primera opción, siempre es recomendable ir de menos a más. Si con fisioterapia no se soluciona ya subiremos de nivel, pero si vamos directamente a la cirugía, tendremos el mismo problema más la cicatriz ", argumenta la fisioterapeuta especializada en suelo pélvico Mireia Grossmann. En el caso del prolapso, explica Grossmann, cuando es externo ya no hay más opción que la quirúrgica "porque los ligamentos que unen la estructura se han distendido, pero esto no ocurre de un día para el otro". Los síntomas de aviso, sin embargo, son muy inespecíficos -peso el bajo vientre, sensación como si llevaras un tampón mal puesto en la vagina, dolor en las relaciones sexuales...- y por eso es tan importante, defensa Grossmann, "hacer una valoración del suelo pélvico en diferentes momentos de la vida". Antes y después de un embarazo, antes de hacer deporte de impacto o antes de la menopausia.
Los profesionales defienden que la revisión y el cuidado del suelo pélvico debería ser una práctica rutinaria del sistema sanitario, como ocurre en otros países de Europa donde después de un parto es obligatoria la rehabilitación del suelo pélvico o, incluso, antes del embarazo para saber en qué estado se encuentra. Pero todo lo que afecta a la salud de las mujeres, apunta Grossmann, suele ser secundario. Espuña lamenta que no haya una estrategia de prevención primaria. Opina que se debería recomendar hacer ejercicios de suelo pélvico como medida de prevención y que se debería hacer formación en las escuelas. Enseñar a hacer ejercicios Kegel como quien enseña a lavarse los dientes. Aunque el conocimiento del suelo pélvico ha mejorado respecto a hace diez años, también gracias al trabajo de divulgación que fisioterapeutas como Mireia Grossmann hacen en las redes, "aún estamos muy lejos de estar en un lugar mínimamente óptimo", concluye.
